Kérem, töltse ki a következő mezőket !
Név (fontos) :
Telefonszám (fontos) :
Irányítószám, város (fontos) :
Utca, házszám (fontos) :
Ország : (fontos)
E-mail : (ha visszaigazolást kér)
A dózisoláshoz szükséges adatok megadása:
(Kitöltésük nem kötelező!)
A beteg életkora, neme:
A daganat fajtája:
Áttétek, ha vannak:
A beteg egészségi állapota:
Kapott e kemo- vagy sugárterápiát:
Megjegyzés, kérdés, kérés:
Kérjük, hogy egyéb igényeit a Megjegyzés rovatban jelezze !
Felhívjuk a figyelmét, hogy a megrendelt B-17 vitamin injekciót csak akkor szállítjuk ki, vagy adjuk át önnek, ha annak beadását megbeszélte egy egészségügyi dolgozóval, vagy a beadó személyére tőlünk javaslatot kapott !
